Saiba tudo sobre o prontuário odontológico
Seja no formato físico ou digital, o prontuário faz parte da rotina dos cirurgiões-dentistas. Contudo, as dúvidas são comuns quando se trata desse documento, que é um dos mais importantes para atuação profissional, uma vez que ele está cercado por aspectos éticos e legais. Veja algumas informações importantes que ajudarão a facilitar essa rotina.
O termo “prontuário odontológico” foi sugerido pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO), em substituição à designação de “ficha clínica”, por meio da portaria CFO 174/92, de 7 de dezembro de 1992.
O que é e para que serve?
O prontuário odontológico é o conjunto de documentos obtidos durante o tratamento odontológico, os quais permitem ao cirurgião-dentista comprovar, em qualquer época, que o diagnóstico e tratamento prestados ao paciente foram realizados, além de servir como objeto de proteção civil do profissional, no caso de ações judiciais, e de instrumento de consulta em situações de identificação humana. O prontuário, portanto, é uma ferramenta que o cirurgião-dentista dispõe para registrar de forma detalhada todas as informações do paciente. Ele pode ser bastante extenso e varia de paciente para paciente, de acordo com o plano de tratamento estabelecido pelo profissional.
Qual a diferença do prontuário digital?
O prontuário físico é apresentado nos formatos impresso (papel) e digital (aprovado por meio da Resolução-91, de 20 de agosto de 2009), que é elaborado por meio de arquivos digitais. Os prontuários digitais devem possuir uma certificação autenticada e padronizada pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileiras (ICP-Brasil), pois, assim, o documento terá respaldo jurídico.
O Certificado Digital é um arquivo de computador que identifica uma pessoa física ou jurídica no mundo digital (no caso do prontuário, deve ser utilizado o certificado digital para pessoa física). De forma resumida, a certificação digital é uma ferramenta regulamentada por lei e garante que o documento terá qualquer aplicabilidade para fim público ou particular.
A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) disponibiliza uma cartilha na qual podem ser consultadas informações sobre a certificação de sistemas de registro eletrônico de saúde.
Quais as vantagens do prontuário digital?
A adoção do sistema eletrônico traz inúmeras vantagens. A principal delas é a segurança, afinal, com o armazenamento em nuvem, por exemplo, todos os dados dos pacientes continuarão salvos em rede, permitindo o acesso a partir de qualquer outro aparelho. Há ainda a opção do uso de senhas e criptografia, o que facilita o controle e a segurança no quesito privacidade do paciente. Além disso, o prontuário digital oferece agilidade, organização e economiza espaço nos consultórios. Contudo, o prontuário físico ainda é uma preferência por parte de muitos cirurgiões-dentistas.
Como deve ser elaborado?
O prontuário deve ser legível, ordenado, atualizado e arquivado. No caso do formato digital, a segurança jurídica somente será completa quando respeitadas as normas de segurança e autenticidade digital previstas na lei, conforme orienta a Comissão de Ética do CROSP.
Já o preenchimento do documento deve respeitar, rigorosamente, a ordem cronológica dos fatos ocorridos durante o tratamento, além de conter a assinatura do paciente em toda e qualquer orientação fornecida pelo profissional, até mesmo nos registros do não comparecimento em consultas ou destaques quanto à falta de contribuição do paciente. É essencial que o paciente tenha ciência formal de que a incidência de falta nas consultas contribui valiosamente para o insucesso do tratamento proposto inicialmente.
Como fica a assinatura do paciente no prontuário digital?
Caso haja necessidade de o paciente assinar algum documento que será armazenado/mantido eletronicamente, informamos que, atualmente, há mecanismos tecnológicos que permitem a assinatura manual em documentos eletrônicos. Para mais informações sobre o assunto, orientamos que seja feita uma consulta à empresa que emite o Certificado Digital.
E sobre a posse e guarda?
A guarda do prontuário é uma responsabilidade do Cirurgião-Dentista, conforme determina o artigo 18, inciso I, do Código de Ética Odontológica. Portanto, é necessário mantê-lo em arquivo próprio, assegurando cópias e acesso ao paciente sempre que solicitados. A recusa a esse direito é considerada ilegítima e fere o previsto no texto: “constitui infração ética negar, ao paciente ou periciado, acesso a seu prontuário, deixar de fornecer-lhe a cópia quando solicitada, bem como deixar de dar-lhe explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros”.
Vale destacar que o prontuário é do interesse de ambos, uma vez que se trata de um documento odontológico que detém informações do paciente, além do conhecimento do profissional. Quando o paciente arcar com os custos dos exames complementares, terá direito de manter em sua posse os documentos originais. Entretanto, a cópia deles deverá ser mantida nos arquivos do cirurgião-dentista. Toda e qualquer devolução de documentos deve ser realizada mediante assinatura de termo de entrega com a descrição exata do que o paciente está retirando, documento que deve ser datado e mantido em arquivo.
É importante salientar, nesse ponto, que somente o paciente ou representante legal pode ter direito de acesso ao prontuário, visto que é um documento sigiloso. As informações contidas no prontuário odontológico são protegidas pelo direito à intimidade e privacidade do paciente.
Quando descartar?
Uma das dúvidas mais frequentes está relacionada ao descarte do prontuário odontológico. Afinal, quando ele pode ser descartado? De acordo com o artigo 6º da Lei Federal nº 13.787/2018, o prontuário e demais documentos do paciente deverão ser mantidos por um prazo mínimo de 20 (vinte) anos a partir do último registro. Porém, o CROSP recomenda que o profissional guarde a documentação ao longo de toda sua vida, pois ela pode ser utilizada como prova documental para contestar uma alegação de erro, formalizada pelo paciente, de um procedimento realizado há qualquer tempo.
Importante
Seja no formato físico ou digital, o prontuário odontológico deve ser composto por um conjunto de documentos que retratem o histórico e a vida do paciente dentro do consultório odontológico durante o tratamento proposto e executado.
Fonte: CROSP
Posts relacionados
Destaques
Palavra do especialista
