A importância do prontuário odontológico
A elaboração do prontuário odontológico é tema recorrente de dúvidas entre profissionais – desde os detalhes que devem constar do documento até o tempo de armazenamento, vários itens geram questionamentos. Neste contexto, tendo em vista a importância das informações do prontuário para a atuação das(dos) cirurgiãs(ões)-dentistas, a Revista do CROSP preparou um especial com as informações mais importantes do tema.
O prontuário odontológico “precisa ser legível, ordenado, atualizado e arquivado, seja de forma física ou digital – neste último caso, a segurança jurídica somente será completa quando respeitadas as normas de segurança e autenticidade digital previstas na lei”, alerta a Comissão de Ética do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (CROSP).
Além disso, o preenchimento do documento deve respeitar, rigorosamente, a ordem cronológica dos fatos e conter a assinatura do paciente em toda e qualquer orientação fornecida pelo dentista, inclusive nos registros do não comparecimento em consultas ou destaques quanto à falta de contribuição do paciente. É essencial que o paciente tenha ciência formal de que a incidência de falta nas consultas contribui valiosamente para o insucesso do tratamento proposto inicialmente.
Apesar de o documento pertencer ao dentista, de acordo com o artigo 18, inciso I, do Código de Ética Odontológica, é necessário mantê-lo em arquivo próprio, assegurando cópias e acesso ao paciente sempre que solicitados. Originais de exames que foram pagos pelos pacientes devem ser entregues a eles e o dentista tem direito de ficar com uma cópia.
Documentos do prontuário:
- Identificação do Paciente
- Anamnese
- Ficha clínica
- Ficha de evolução clínica
- Termo de consentimento livre e esclarecido
- Plano de Tratamento (com objetivos, alternativas e riscos)
- Cópias de atestados, prescrições medicamentosas, orientações e recomendações relevantes dadas ao paciente, incluindo possíveis intercorrências
- Planejamento de custos (contrato de pagamento)
- Exames complementares, laboratoriais e radiológicos
Outro documento fundamental que resguarda dentista e deve compor o prontuário é o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) – ele deve expressar as orientações ao paciente, o conhecimento formal dos riscos, as alternativas e o propósito do tratamento odontológico. Também é necessário descrever os benefícios esperados, os desconfortos, os riscos previsíveis e a possibilidade de alteração do plano de tratamento, de acordo com a resposta biológica. O TCLE precisa ser assinado pelo profissional e pelo paciente.
Questões legais
Um prontuário odontológico bem elaborado, com os atos realizados devidamente assinados e datados pelo paciente, será de grande valia em qualquer circunstância, principalmente quando há necessidade de utilização como forma de defesa em ações judiciais. “É um dos principais elementos de defesa nos casos de processos cíveis, penais e éticos. Portanto, quando elaborado corretamente, é peça fundamental em processos judiciais”, aponta a Comissão de Ética do CROSP.
Além de todos os cuidados com relação à organização do prontuário, mesmo que o documento seja preenchido de forma manual, é recomendado que a(o) profissional se abstenha da utilização de abreviações, siglas, termos que dificultem ou impeçam a compreensão por parte do paciente ou mesmo de eventuais juízes.
O não preenchimento correto ou a ausência de um contrato expresso anexo ao prontuário podem fragilizar sua credibilidade caso seja utilizado como meio de prova em ação instaurada. A legislação ética não estipula um prazo mínimo para a guarda do prontuário odontológico. Porém, tendo em vista os prazos prescricionais que dão ao paciente o direito para propor ação contra a(o) cirurgiã(o)- -dentista, é razoável o arquivamento do prontuário por, no mínimo, dez anos. Depois desse período, ele poderá ser arquivado eletronicamente ou microfilmado e, então, mantido permanentemente, mesmo após o encerramento das atividades profissionais.
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